특별맞춤 교육 신청서 작성방법 및 진행절차

1. 사안 발생 상황, 학생 특성 등은 상세하게 기술해주세요.

2. 보호자 생년월일, 직업란은 개인정보로 작성하기 어려울 경우 공란으로 비워두세요.

3. 처분결과에는 폭력심의사항 처분결과에 적혀 있는 "그대로"를 작성해주세요.

4. 교육 중에 꼭 알아야 할 사항이 있으면 그 부분도 상세하게 작성 해주시면 특별

교육을 할 때 도움이 됩니다.

5. 담당 강사가 배정되고 학생과 보호자에게 연락하는데 걸리는 시간은 신청서

접수 후 1주일 정도 소요됩니다.

6. 교육이 완료된 뒤에는 이수증을 담당 선생님 이메일로 발송드립니다.

사례접수		강사배정		일정조율		교육 진행		수료증발급
오내친구상담소 홈페이지 접속하여 교육 신청 메뉴 탭 -> 교육 신청서 다운받아 신청서 작성 후 업로드.		담당자 신청서 접수 후 1주일 내에 상담소 소속 강사 배정		상담소 소속 강사가 직접 학부모·학생에게 연락하여 일정 조율		상담소 내 면접상담실 및 교육장에서 특별 맞춤 교육 진행		교육 이수후 1주일 내로 학교측 담당자 이메일로 수료증 발송

※ 학교 담당 선생님께서 특별교육 안내문을 학생에게 잘 설명해 주시고 개인정보동의서

서명 받아 신청서와 함께 접수해주세요.

※ 담당자 연락처 070-7813-0480

양식 2. [특별교육 기관 → 학생과 보호자]

특별교육 안내문

본 기관에서는 특별교육을 시행하고 있습니다.

◾ 교육 진행 시 다음 안내사항을 지키도록 합니다.

1. 교육 시간 10분 전에 도착합니다.

2. 지각과 결석을 하지 않습니다.

3. 교육 대상자가 아닌 친구를 동반하여 기관으로 오지 않습니다.

4. 교육 기간 중 지켜야 할 규칙을 숙지하고 지킵니다.

5. 정해진 기관 내 규칙을 3차례 어기는 경우가 발생하면 특별교육 중지 및

이수한 시간만 학교 측에 통보합니다.

❇ 아래 사항을 3회 위반 시 특별교육 중지 및 학교에 알립니다.

1	교육 기간 중에 연락이 두절 되는 행위
2	교육 대상자가 아닌 타인을 동반하여 기관에 출입하는 행위
3	위압감을 조장하는 복장을 착용하는 행위
4	흉기를 가지고 기관에 출입하는 행위
5	기관 내의 기물 파손을 파손하는 행위
6	타인의 물건을 절도하는 행위
7	본인과 타인에게 폭언과 폭력을 가하는 행위
8	교육 기간 동안 선생님의 지시를 불이행하는 행위
9	교육 기간 동안 교육 과정을 거부하는 행위
10	기관 내에서 흡연 및 음주를 하는 행위

양식 3. [특별교육 기관 – 개인정보 제공 및 이용 동의서]

개인정보 제공 및 이용 동의서

학생	(서명)	보호자	(서명)

◆ (개인정보 수집·이용·제공에 관한 동의)

관련 법규	개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집·이용), 제17조(개인정보의 제공)
수집·이용 목적	상담 신청, 진행 및 관리, 기록 및 결과보고서 작성, 유관기관 연 계 및 의뢰 등
개인정보 제공받는 자	(해당 프로그램 연계기관) 특별교육 위탁기관, 정신과 자문의, 심리치료기관 등
수집·이용· 제공하는 개인정보 항목	① 학생 및 보호자의 개인 식별 정보(성명, 성별, 생년월일) ② 개인 정보(소속, 연락처, 주소, 가족관계, 이전 상담경험, 의뢰 사유 등)
보유 및 이용 기간	보유기간 10년(「공공기록물 관리에 관한 법률 시행령」 제 26조에 근거)

◆ (약속 준수)

- 교육(상담)에 성실히 참여할 것을 동의합니다.

- 예고 없이 교육(상담)시간에 늦을 경우 참석이 인정되지 않을 수 있습니다.

① 자살의 의도를 나타낼 때(자해 또는 자살)	☐ 확인
② 타인을 해치려는 의도를 나타낼 때(폭행, 사기, 살해 등 법에 위반하는 행위)	☐ 확인
③ 학교폭력 · 성폭력 · 가정폭력 · 아동학대의 피해나 징후가 있을 때	☐ 확인
④ 감염성이 있는 치명적인 질병이 확인되었을 때	☐ 확인
⑤ 법에 따라 정보를 공개해야 하는 경우(법원의 명령)	☐ 확인

◆ (비밀보장 및 비밀보장 예외 규정) 교육 및 상담 내용에 관해서 대상 학생의 동의 없이는 어떠한 내용도 발설하지 않을 것을 약속합니다. 단, 아래의 경우에는 본인의 동의가 없어도 가족, 학교, 경찰 등 학생을 도울 수 있는 곳에 알리는 것을 원칙으로 하고 있습니다.

※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없습니다.

위 내용에 대해 충분히 숙지하였으며, 이에 동의하십니까?	☐ 동의 ☐ 비동의

단, 위 사항은  오내친구장애인성폭력상담소의 교육 및 서비스 제공에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 서비스 제공이 불가합니다.

20   년    월    일

특별교육 신청서
학교			담당자		연락처
교육	□ 학교폭력 특별교육 □ 선도위원회 특별교육 □ 교권보호위원회 특별교육
교육청	□북부교육지원청 □기타( )
상담·교육 대상자 정보	이름				연락처
	학년, 반				생년월일
	성별				장애여부
보호자 정보	보호자성명				생년월일
	연락처				직업
	성별				장애여부
의뢰사유 문제행동 학생특성	최대한 자세하게 써주세요!
처분결과	심의사항 처분결과에 적혀있는 그대로 작성! 학생, 보호자 몇 호 처분 및 각 상담⦁교육 시간을 정확하게 기재! 교육 수료 기한이 언제까지인지 기재!
상기와 같이 특별교육을 신청하며, 학생 및 보호자의 인적사항, 특별교육영역에 필요한 관련 정보를 제공하는데 동의합니다. (□ 동의 □ 비동의) 20 년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 날인)